北京普惠健康保怎么理赔?保障什么范围?

日期:2022-11-30发布:叶明贤

北京普惠健康保主要提供了医保内责任(自付一+自付二)、医保外责任(自费)、特药责任,若被保险人发生了保险事故,产生了北京普惠健康保保障范围内的医疗费用,就可以通过“北京普惠健康保”公众号申请理赔,或者也可以在线下申请理赔。

北京普惠健康保怎么理赔?保障什么范围?

北京普惠健康保怎么理赔:

一:线上理赔,可在“北京普惠健康保”公众号申请理赔,具体流程如下:

1.点击“服务中心”;

在微信上搜索并进入“北京普惠健康保”公众号后,在菜单栏点击“服务中心”。

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2.点击“个人中心”;

根据自己的保障时间选择“2022个人中心”或“2023个人中心”后点击进入。

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3.点击“理赔服务”;

点击进入“理赔服务”后,选择需要申请理赔的责任,按照页面要求上传理赔材料影像资料后,即可提交申请理赔。

北京普惠健康保怎么理赔?保障什么范围?

一般来说,北京普惠健康保在线上报案,提交医疗费用报销材料影像资料后,等到审核通过,若报销金额在5000(含)以下,则被保险人可无需提交纸质材料(需要上传用黑色签字标注“此发票已在xx保险公司理赔”并签名的医疗费用发票原件);而如果报销金额在5000以上,那么还需要被保险人邮寄纸质材料至“北京普惠健康保”理赔服务中心线下网点。具体的保险公司名称和理赔服务中心线下网点地址,被保险人可以自行拨打北京普惠健康保的客服热线进行咨询。

此外,如果是申请特药理赔,那么被保险人可以在进入“理赔服务”后选择“特药理赔申请”,按照页面要求填写好理赔信息并上传理赔材料影像资料,审核通过后,会有服务专员电话联系被保险人,被保险人可根据自己的实际需求选择药品直付或送药上门,其中:

1.若选择的是药品直付,那么服务专员会和被保险人确定好领药的药店地址并发送领药凭证,被保险人可自行携带好相关材料前往药店领取药品,个人只需要支付北京普惠健康保不予报销的药品费用即可;

2.若选择的是送药上门,那么服务专员会和被保险人确定好送药上门的时间并发送领药凭证,被保险人只需要在家等待送药上门即可。

二:线下申请:

北京普惠健康保怎么理赔,一般还可在线下申请理赔,被保险人可以携带好理赔材料前往“北京普惠健康保”服务中心线下网点申请理赔。

一般来说,被保险人申请理赔,所需要的理赔材料包括保险金给付申请书;保险金申请人和被保险人的身份证明;已经用医保或其他的医疗保障报销过医疗费用的,需出具医保结算单,或第三方保险机构出具的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结、医疗费用发票(包括费用清单)以及其他重要的医疗记录,比如住院病历、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等。

北京普惠健康保保障什么范围:

1.医保内责任(自付一+自付二):可报销医保内住院自付的医疗费用,但必须是在医保定点医疗机构普通部发生的相关医疗费用,才能获得报销。免赔额和当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额一致,扣除免赔额后,健康人群可报销80%,特定既往症人群可报销40%,保额100万;

2.医保外责任(自费):可报销医保外必须且合理的住院自费的医疗费用,但必须是在医保定点二级(含)及以上医院普通住院部发生的相关医疗费用,才能获得报销。扣除免赔额1.5万(特定既往症人群免赔额2万)后,健康人群可报销70%,特定既往症人群可报销35%,保额100万(单一药品每年报销上限为30万,单一植体或耗材,每年报销上限为10万);

3.40种国内特药:可保经过指定医疗机构专科医生诊断并开具处方,在指定医疗机构门诊或药店购买的特定药品,健康人群可报销60%,特定既往症人群可报销30%,保额50万;

4.60种海外特药:可保在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的特定药品,健康人群可报销60%,特定既往症人群可报销30%,保额50万。

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