抗病毒药物被认为是新冠救治“黄金72小时”中的关键“武器”。
“社区医院是新冠患者救治的第一道关口，只要用对了救治方案，我认为绝大多数患者都能在‘黄金72小时’内得到缓解，进而防止由轻症转向重症。”复旦大学华山医院感染科主任张文宏日前在一场内部培训会上这样表示。
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张文宏强调，在这宝贵的3天里，首先应该将新冠抗病毒小分子药物用下去，“当前，二级和三级医院的床位周转一定是慢的，早期的轻症患者辗转于大医院排队、就诊、吊水，反而可能会延误、加重病情。在治疗的初期，在没有合并细菌感染时，一定要对症下药。”
“其次，为了防止轻症转重症，一旦检测到患氧饱和度有所下降，那一定是肺部功能出现了问题，可以配合用一定的激素，“我们社区医生也不用过度担心激素使用、或者血糖控制等问题。激素是目前为止在轻症向重症转化的高危人群中明确有效的药物，而胰岛素、口服降糖药等也能在监测下同步使用。”
张文宏建议，患者不必全部去二级、三级医院挂水，“可以在二级医院将补液配好，回到社区医院输液，再结合社区医院开具的抗病毒药物即可。”他举例，“比如，一位轻症新冠患者，如果没有合并细菌感染的话，第一天，可以在补液里加少量的地米塞松，同时在社区医院吸氧。可能1个多小时后，他的热度就会下降、氧饱和度也会改善，晚上回去再补充些蔬菜、盐分和炖蛋，人的状态也会好很多。随后第二、三天，可以根据患者状况陆续减少药品剂量，或者输液改成口服等。”
第一财经记者也在今日了解到，上海于1月3日开始，在115家二级、三级医院和113家社区卫生服务中心（社区医院）投入使用阿兹夫定片。
上述113家社区卫生服务中心包括长宁区北新泾、程家桥街道、虹桥街道等社区医院，杨浦区平凉、五角场、长海等社区医院，以及宝山区庙行镇、古村镇菊泉新城等社区医院。患者可就近在社区医院经医生问诊、评估后开具相应处方，医保挂网价格为270元/瓶。
而在此前的2022年12月30日，上海黄浦区、嘉定区、长宁区等部分社区卫生服务中心也到货了部分Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片），供辖区内有转重症风险因素的新冠患者使用。
“医院最近刚到了一批阿兹夫定，加上之前已储备着的Paxlovid，可以基本满足辖区内居民的新冠抗病毒药物供应保障，后续也会陆续进行补货。”沪上多家社区医院负责人告诉记者。
除两款已经获批上市的新冠小分子口服药外，还有哪些药物正在“路上”？记者梳理发现，最早递交IND（临床试验）申请的“君实生物VV116”日前披露了一项Ⅲ期临床试验（针对伴有进展为重度包括死亡高风险因素的轻至中度新冠病毒感染患者的早期治疗）数据且称“非劣于Paxlovid”，但公司仍未递交上市申请。
呼声较高的“先声药业SIM0417”则是在2022年12月19日称已完成了II期/Ⅲ期临床试验入组，其此前获批的2项临床方案，是用于轻中度的新冠感染者治疗，及曾暴露于新冠检测阳性感染者的密接人群的暴露后预防治疗。此外，“众生药业RAY1216”“广生堂GST-HG171”等也在近3个月内完成了Ⅲ期临床试验的患者入组。
此外，平安盐野义Ensitrelvir（恩赛特韦）在2022年12月23日与上海医药达成进口分销合作，但其上市申请仍在审理中。默沙东Molnupiravir（莫努匹那韦）也在2022年12月29日获得了国家药监局的“应急审评审批”并附条件批准进口注册，但其后续还需递交一系列研发补充材料。
“上述绝大多数在研药物，它们临床方案设置的终点都不是轻症转重症，而是症状改善、轻中度治疗等，这就需要药企尽管在药物附条件上市后，积极去补充一些真实世界的数据，来完善药物在疗效、安全性上的信息。”一位药物研发业内人士告诉记者。
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瑞金医院副院长：上海感染者数量可能已达人口的70%
2022年最后一天，是周六，陈尔真依然在工作岗位上度过，查房、开会、诊治患者，直到2023年元旦零点。
作为上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、上海新冠救治专家组成员，这位抗疫老将的注意力分成两部分。一面是医院，面对剧增的患者，整合资源、优化流程，不断降低患者等待时间，提升救治效率；一面是基层，指导社区医疗机构提升救治水平，尽早有效干预，分层分类规范诊疗。两边目标一致：防重症！降死亡！
流程如何优化？基层如何阻断重症？医护最需要什么支持？12月31日深夜，陈尔真接受了大江东工作室专访。
大江东：瑞金医院目前急诊情形如何？新冠患者占比多少？重症、危重症患者多吗？医院内部如何优化救治流程？
陈尔真：这些天，我院急诊服务量翻倍，平常日均约800人次，现在达到1600人次。但发热门诊从每日600多人次降到100多。我们开出了新冠专病门诊，每天也有400人次左右就诊。
1600人次急诊患者有80%与新冠相关；65岁以上的脆弱人群占45%到50%，有肺炎表现的占50%左右。每天到院救护车有100多辆。每天重症和危重症患者占比约10%左右，绝大部分有基础病，或是老年人。
医院扩大了急诊容量，从原来4个诊间扩大到8个，并抽调其他科室医务人员增援，尤其急诊抢救室增加很多人手。我们把感染肺科大楼全部腾出，收治新冠患者，其中有重症监护室、亚重症病房和普通病房3类。目前每天收治患者达到80位左右，高的时候有100来个。分类病房设置有很好的分流作用，减少了急诊患者滞留，让重症和危重症患者得到更好救治。
我们建立专班筛查，及时发现有重症风险的患者。对重症和危重症，按照第九版诊疗方案，从一般对症处理到氧疗、抗病毒治疗、适当的激素、器官功能的监测，有条件的进行俯卧位通气，全力救治。
尽管服务量剧增，救治工作仍在平稳、安全、有序展开。
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大江东：此前您接受采访时表示，重症高峰已经慢慢出现，应对这种变化，医疗机构应该如何作出调整？
陈尔真：重症患者增加，对医疗机构来说，最关键的是要提高工作效率。
首先就是简化流程。以前的急诊，患者要先预检，再挂号，再去诊间，医生再开检查，结果出来再到诊间复核，复核后开药，开药后再治疗，要排好几次队。
现在，我们建立了急诊的疑似患者筛查流程。预检时，患者一挂号就把检查项目全部开好，包括新冠相关的必查项目，比如心电图、胸部CT、血常规、肝肾功能、心肌蛋白，这样能及时鉴别患者是否有基础疾病、肺炎、心脏损害。我们会对结果分类为有基础病及无基础病；同时进行年龄分层，小于50岁，50岁至59岁，60岁至69岁，70岁至79岁， 以及80岁以上，根据分类和分层来判断患者是否高危。
这些流程优化以后，我们大大提升了效率。优化前，急诊单日1200人次时，患者要等待3到4个小时才能完成诊疗；优化后，即便急诊人次上升到单日1600人次，一两个小时就能完成诊疗了。
大江东：上海社区卫生中心也迎来大量新冠患者，就基层医疗机构而言，哪些措施和手段可以尽量阻止患者进展为重症？
陈尔真：上海对此作了大量工作，希望充分发挥三级诊疗体系的功能，让大部分轻症和普通型患者在社区得到治疗，2000多个社区医疗机构开启了发热门诊，为初筛患者提供医疗服务。
社区医疗机构也按照分层分类管理，对轻症居家治疗给予指导；对普通型患者给予抗病毒治疗，有风险或危重患者及时往上级医院转诊。
其中，最关键的是建立早期识别预警体系，要提升基层医务工作者的甄别能力。上海的新冠医疗救治专家组，包括我跟张文宏教授在内，正在基层医疗机构开展一系列基本知识、基本技能的培训，让基层医护人员掌握如何识别患者是否有高危因素，如何进行早期规范救治。
上海市政府非常重视社区层面的救治能力建设，抗病毒药已经广泛发抵社区，争取第一时间用药。这个药越早用效果越好，如果超过5天，药效会打折扣。
社区医生可以及时为患者分类诊断，及时有效干预。有些社区卫生中心除了抗病毒药，还可以对症处理，包括氧疗、激素的使用，能够有效阻断一些高危患者进展为重症，降低对二三级医院的压力，更重要的是，落实“防重症、降死亡”的目标。
2022年4月6日，陈尔真在“四叶草”方舱接受大江东采访。顾海民摄
大江东：很多不同科室医生走上新冠治疗一线，如何提升“跨界”医护工作者的新冠救治能力？
陈尔真：当下，医疗服务量剧增，相关专业医护数量明显缺乏，加上很多医务人员也感染了需要休息，这就需要调动更多医务人员参与救治。经过3年抗疫，医务人员对新冠都有一定认识。在医学院，内科是基础，包括肺炎诊治，每个人都学过。
治疗新冠，主要是呼吸科、急诊科、重症医学科、感染科这些专业性比较强的科室引领其他科室来支援的团队。
我们对其他科室医务人员制定了培训计划，主要针对新冠感染诊疗规范流程进行强化培训，非专业科室医务人员能基本掌握，还有专家组指导，可以胜任普通型患者的诊治。
重症和危重症患者救治，还是需要急诊、重症、呼吸、感染这四个专科来做主导。我们采取分类救治，支援团队负责普通型患者救治，我们加强了质量管控，救治过程中多学科专家团队，定期巡查、及时发现可能转重症的患者，并转到专业性较强的科室或者病房救治，避免观察不到位、救治不到位，努力降低重症甚至死亡风险。
大江东：此前医生、护士感染较多，现在瑞金医院医护返岗情况如何？医护人员最急需什么？
陈尔真：12月中旬，很多医务人员感染，不少人发高烧、全身痛，进展成肺炎的也有，影响了我们的战斗力。但医务人员的天职是治病救人，基本都是烧一退就返岗一线。最困难的时候，超过一半的人员不在岗，现在只有四分之一的人因感染未返岗，返岗率明显提升。但人手依然紧张，所有医务人员都是“白加黑，5+2”，每天都工作12小时。
生命至上，职责所在，这是我们医务人员应该做的。我们也需要社会的理解。医疗服务量在增加，每个医护都在超负荷工作，可能有时服务不到位，希望得到理解和支持，共同维护患者健康。只要团结一致，一定能够胜利。
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大江东：很多人胸闷气短就去医院拍CT，是否有必要性？什么情况建议去医院？治愈患者回家，还需要戴口罩吗？“阳”了，不太有症状的老人应注意什么？
陈尔真：CT确实是影像学上判断有否肺炎的关键手段。按照四种分型，轻型没有肺炎表现，普通型有肺炎表现，重症和危重型也有相关指征。绝大部分患者，尤其年轻人，发生肺炎的机率非常非常低，除非有明显肺炎症状，一般没必要做CT。
高危患者必须进行CT筛查，如65岁以上的老年患者，CT阳性（显示有肺炎）占比较高。请一定听医生的，医生会判断你需不需要做CT，有的人不发烧，有点咳嗽，咳长了会有点胸闷，但没有气急，白细胞等血常规也好，没有淋巴细胞下降，氧饱和度也好，那没必要做CT。盲目涌向医院，挤占医疗资源，会影响真正需要救治的人。
“阳康”们在家里没必要戴口罩。但是，在人群聚集地还是要戴。我看过海外一项研究，80多万人的样本，二次感染率在2%到3%。这可能跟两次感染间隔时间，以及感染者免疫功能有关，为了你的健康，请坚持“三件套”“五还要”。
阳了但不太有症状的老人，要特别关注。老年人的活动能力、反应能力都在下降，感染后的临床特征和年轻人不同。可能肺炎已经发生，却只是昏昏欲睡，反应慢了，行动不便了。尤其要关注独居老人。血氧仪可以监测，但也不是万能的，还要观察老人是不是反应迟钝、神志不清，皮肤黏膜是否发生改变，嘴唇、指甲颜色是不是有点发紫。如伴有持续发烧、咳嗽、胸痛，风险就更大了，就要到医院，通过CT等方式看看肺部有无炎症。
大江东：很好奇，您感染过吗？大上海保卫战期间，您参与建设过7个方舱，我们也采访过您主持医疗救治的方舱，发现感染者有跳广场舞，有唱歌的，无症状感染者比例挺高，现在大家都觉得有症状比例明显升高，为什么？
陈尔真：新冠病毒对于人类来说，普遍易感，不同的人感染后的临床表现不一样。我感染过，症状非常轻，发烧到38.5度，半天就好了，没有头痛、肌肉痛，可能跟我打全程疫苗有关，也可能碰到的病毒载量较少。
现在看来，确实和大上海保卫战时期不太一样。当时上海60多万感染者，是通过核酸全检筛查出来的，其中隔离在方舱的，很多是无症状。现在上海疫情传播范围非常广，可能已达人口的70%，超过当时的二三十倍了。从绝对数来说，大家必然感到，有症状的人比较多。
对于这一波无症状感染者的比例，还需要进一步通过数据统计研判。
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